Do sprawy znak: ..........................................   				                  ................................, dnia ..................... 200 ........ r.
w Oddziale, Inspektoracie ZUS

w ...................................................................

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
w sprawie braku dokumentów

Ja  niżej podpisany(a) ...................................................................................................................................................  ur. ................................................................
zam. ......................................................................................................................................................................................................................................................
świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 247 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 5-ciu oświadczam, co następuje:
1. W okresie od ............................................ do ........................................... byłem(am) zatrudniony (a) — wykonywałem(am) pracę ..........................................................................................................................................................................
(należy podać nazwę i adres zakładu pracy lub nazwisko i imię pracodawcy oraz adres zamieszkania)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Zakład pracy produkował (prowadził działalność) ....................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Pracowałem(am).......................................................................................................................................................
(należy opisać swoją pracę: rodzaj pracy i wykonywanych czynności, wymiar czasu pracy - ile dni w tygodniu, po ile godzin dziennie trwało zatrudnienie)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Z tytułu wykonywanej pracy byłem(am) ubezpieczony(a): TAK — NIE*; jeżeli tak — podać gdzie pracodawca opłacał składki na ubezpieczenie społeczne
..........................................................................................................................................................................
W wymienionym okresie posiadałem(am) inne źródło utrzymania (np. warsztat rzemieślniczy, gospodarstwo rolne) TAK — NIE*; jeżeli tak — podać jakie:
..........................................................................................................................................................................
2. Okres od   ..........................  do  .......................... zamierzam udowodnić zeznaniami świadków, ponieważ nie posiadam wymaganych przepisami dokumentów z powodów: .................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Posiadam jedynie dowody zastępcze  TAK — NIE*; jeżeli tak - podać jakie: .......................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Ponadto oświadczam, że nie mogę obecnie uzyskać dowodów z zakładu pracy (właściwego organu, urzędu), ponieważ ..........................................
..........................................................................................................................................................................
(należy podać przyczynę np. likwidacja zakładu pracy, brak dokumentacji w zakładzie pracy)
..........................................................................................................................................................................
3. Świadek ................................................................................................... pracował — nie pracował*  w wymienionym w pkt. 1 
                                                                                       (nazwisko i imię)
zakładzie pracy w okresie od ................................................. do .................................................
Świadek  ..................................................................................................... pracował — nie pracował*  w wymienionym w pkt. 1 
                                                                                       (nazwisko i imię)
zakładzie pracy w okresie od ................................................. do .................................................

*  niepotrzebne skreślić
Załączniki : ...............................................................................................

.........................................................................................
(podpis wnioskodawcy)                                               (data)

Stwierdzam własnoręczność podpisu wnioskodawcy legitymującego się dowodem osobistym
Nr ......................................................................................

.........................................................................................
      (podpis i pieczątka osoby stwierdzającej                                          (data)
                własnoręczność podpisów)

UWAGA: Własnoręczność podpisu wnioskodawcy może potwierdzić: Oddział ZUS (inspektorat, punkt informacyjny), uspołeczniony zakład pracy, w którym jest (był) zatrudniony wnioskodawca lub Urząd Gminy.

POUCZENIE: Jeśli zakład pracy istnieje, należy dołączyć zaświadczenie zakładu  pracy stwierdzające przyczyny, uniemożliwiające temu zakładowi wydanie pracownikowi dowodów zatrudnienia.
       Jeżeli zakład pracy nie istnieje, a jego likwidacja nastąpiła po zakończeniu II wojny światowej — należy dołączyć zaświadczenie jednostki nadrzędnej nad tym zakładem, lub właściwego archiwum, stwierdzające brak dokumentów i przyczyny.