Do sprawy znak: .............................................................                                        				 dnia ............................... 200........ r.
w Oddziale, Inspektoracie ZUS

ZEZNANIE ŚWIADKA

w sprawie rentowej Pan(i) ............................................................................................................................................. ur. ................................................................
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o świadczenie)
Ja  niżej podpisany(a) ...................................................................................................................................................  ur. ................................................................
zam.w  ................................................................................................................................................................................ legitymujący(a) się dowodem osobistym
Nr ..............................................................................................................  zatrudniony(a) w .............................................................................................................
w charakterze .......................................................................... emeryt — rencista* .......................................................................... .................................................
                                                                                                                                               (podać numer emerytury lub renty)
w stosunku do zainteresowanego - obcy - powinowaty - krewny* .......................................................................... ..........................................................................
                                                                                                            (podać stosunek powinowactwa - pokrewieństwa)
świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 247 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 5, a ponadto świadomy celu składania zeznań, oświadczam co następuje:
Pan(i) .......................................................................... .......................................................................... ..................................................... wówczas zamieszkały(a)

w .......................................................................... .......................................................................... ............................  był(a) zatrudniony(a) (wykonywał pracę) w:
1) ......................................................................................................................................................................
(nazwa zakładu pracy i adres)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

w okresie od  .........................................  do .............................................................................................................

w charakterze (rodzaj pracy, zajmowane stanowisko) ................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

2)  Praca była stała - sezonowa - dorywcza*. W przypadku pracy sezonowej lub dorywczej należy podać ile miesięcy w roku - tygodni w miesiącu - dni 
w tygodniu trwało zatrudnienie ........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
3) Praca była wykonywana w pełnym — niepełnym* wymiarze czasu. W przypadku niepełnego wymiaru czasu pracy należy podać - ile godzin trwało zatrudnienie.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4) Czy z tytułu tej pracy zainteresowany był ubezpieczony: tak — nie — nie jest mi wiadome*
5) Czy zainteresowany w okresie objętym zeznaniem posiadał inne źródło utrzymania (np. zakład rzemieślniczy, gospodarstwo rolne): tak — nie — nie jest mi wiadome* ..............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

6) Okoliczności  objęte zeznaniem są mi znane, ponieważ ...........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Jeżeli Pan(i) pracował(a) razem z zainteresowanym, należy podać w jakich okresach i jakie dowody posiada na okoliczność własnego zatrudnienia
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Ponadto jest mi wiadomo, że Pan(i) ...........................................................................................................   nie może przedłożyć
zaświadczenia zakładu pracy o zatrudnieniu (oryginalnych dokumentów, zaświadczenia właściwego organu, urzędu), ponieważ .................................
..........................................................................................................................................................................
np. zakład uległ likwidacji, a posiadane przez w/wym. dokumenty dotyczące zatrudnienia uległy zniszczeniu np. wskutek
..........................................................................................................................................................................
pożaru, powodzi, ewakuacji, zniszczenia domu w czasie działań wojennych itp.
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Nie mogę określić powodów, dla których zainteresowany nie może przedłożyć zaświadczenia zakładu pracy o zatrudnieniu.*

..................................................................					...................................................................
         podpis i pieczątka służbowa              data                                                                                                                         własnoręczny podpis świadka                      data
    pracownika spisującego zeznanie

...................................................................
               podpis i pieczątka służbowa                       data
           potwierdzającego podpis świadka

UWAGA:
Własnoręczność podpisu świadka może stwierdzić Oddział ZUS (inspektorat, punkt informacyjny), Urząd Gminy albo uspołeczniony zakład pracy, w którym jest zatrudniony świadek lub jest (był) zatrudniony zainteresowany.

* niepotrzebne skreślić