Kielce, ………………………………
………………………………………………..
                      (imię i nazwisko)
……………………………………………….
                            (adres)
……………………………………………….

Oświadczenie
o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania 

Na podstawie przysługującego mi prawa, ja niżej podpisana/y ...............................................................
oświadczam, że zrzekam się prawa do wniesienia odwołania od decyzji Prezydenta Miasta Kielce z dnia .................... Nr .................... wydanej w sprawie ………………………………………………………………………
………………………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczam,  że  mam  świadomość,  iż  z  dniem  doręczenia  wymienionemu  wyżej organowi  administracji  publicznej  niniejszego  oświadczenia  o  zrzeczeniu  się  prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna.

………………………………………………..
                                                                                                                                                (Czytelny podpis)