……………………………………..						                       Kielce, dn. ……/……./…… r.
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(imię i nazwisko składającego wniosek
nazwa jednostki organizacyjnej)
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(adres składającego wniosek)
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(oznaczenie nieruchomości, której dotyczy wniosek)	
		
Prezydent Miasta Kielce
ul. Rynek 1
25-303 Kielce

UWAGA
do zmiany Nr 15 Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego Miasta Kielce

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Informacje o przetwarzaniu Państwa danych osobowych, znajdują się pod obwieszczeniem i ogłoszeniem Prezydenta  Miasta Kielce, na stronie internetowej Urzędu Miasta Kielce, na stronie BIP oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu Miasta ul. Rynek 1.

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(podpis)