OŚWIADCZENIE
inwestora o spełnieniu przesłanek, o których mowa w art. 30 ust. 2a pkt 6 i 7 
ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
Podstawa prawna: Art. 30 ust. 2a pkt 6 i 7 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351).
1. DANE INWESTORA	
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Gmina: .………………..………………….…………………………………………………………… Ulica: ……………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: …………………………………………………………….. Kod pocztowy: .……….……… 
2. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA)	
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Gmina: .………………..………………….…………………………………………………………… Ulica: ……………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: …………………………………………………………….. Kod pocztowy: .……….……… 
3. DANE NIERUCHOMOŚCI	
Województwo: .………………………………………………………………………………………….. Powiat: ………………………………………… Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ……………………………………………………………. Nr domu: ………………..……..….. Miejscowość: ……………………………………………….. Kod pocztowy: .……….…………..……….
Identyfikator działki ewidencyjnej): ……………………….……………………..………………………..
4. OŚWIADCZENIE INWESTORA O SPEŁNIENIU PRZESŁANEK, O KTÓRYCH MOWA W ART. 30 UST. 2A PKT 6 I 7 USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE – pole obowiązkowe	
Oświadczam, że:
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2021 r. poz. 2345, z późn. zm.).	
•	Planowana budowa jest prowadzona w celu zaspokojenia własnych potrzeb mieszkaniowych.
•	Dokumentacja dołączona do zgłoszenia jest kompletna.

Oświadczam, że3:
•	Budowa będzie prowadza przez kierownika budowy zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane.
•	Przyjmuję odpowiedzialność za kierowanie budową. 
Jednocześnie potwierdzam, że jestem świadomy obowiązków wynikających z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane związanych z kierowaniem budową, w szczególności poprzez zapewnienie geodezyjnego wytyczenia obiektu oraz zorganizowanie budowy i kierowanie budową obiektu budowlanego w sposób zgodny z projektem, przepisami, w tym techniczno-budowlanymi, oraz przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy, bezpieczeństwem wykonywania robót budowlanych, organizacją ich przebiegu, zabezpieczeniem terenu budowy, przygotowywaniem odbiorów. 

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych  w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie  o ochronie danych „RODO”), uprzejmie informujemy, iż:
a)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Kielce. W przypadku pytań dotyczących procesu przetwarzania swoich danych osobowych może Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pisząc na adres e-mail iod@um.kielce.pl,
b)	podane dane osobowe będą przetwarzane w związku z załatwianiem spraw wynikających z zakresu działania Referatu Administracji Budowlanej w Wydziale Urbanistyki i Architektury, wykonującym zadania administracji architektoniczno- budowlanej,
c)	podanie danych jest obowiązkowe, a podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez Administratora jest ustawa z dnia 7 lipca  1994 r.  – Prawo budowlane,
d)	przekazane dane będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu, dla którego dane te zostały przekazane, z zastrzeżeniem, iż okres przechowywania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przewidziany przez przepisy prawa, jakie mogą mieć związek z realizacją niniejszego celu,
e)	przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do danych, ich sprostowania, kopii danych, usunięcia danych, przy czym uprawnienie to zostanie zrealizowane po okresie nie krótszym niż okres przechowywania danych,
f)	w przypadku powzięcia informacji o niewłaściwym przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi na przetwarzanie swoich danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
g)	odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być instytucje uprawnione na podstawie przepisów prawa lub podmioty upoważnione na podstawie podpisanej umowy pomiędzy Administratorem a tym podmiotem.

5. PODPIS INWESTORA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny.
……………………………………………………………………………………………………………….